01
高龄老年患者使用抗病毒药物的时间
对于目前获批使用的抗病毒药物Paxlovid，指南建议在五天之内使用。五天之内越早用药，预防新冠肺炎轻型和普通型进展到重型的效果越好。
但是对于许多老年人来讲，到院就诊的时机往往都已经在发病7天之后，这时候如果核酸检测是阳性的，还是应该使用抗病毒药，这个时候加用抗病毒药同样是有效的。
02
高龄老年新冠重症患者的
激素治疗剂量和疗程
对于新冠肺炎重症，效果显著的方法是糖皮质激素。然而糖皮质激素对于老年人，可能会引起或加重诸多问题，包括血压和血糖增高，感染加重，消化道出血等。
重症老年患者，可根据不同的年龄、病情和合并症，适当地缩短疗程或者降低剂量。例如甲强的松32mg引起明显的血糖血压升高，既往冠心病，心脏有多个支架植入史，可以将激素减至24mg，疗程减至5天。
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也就是说，高龄老年新冠肺炎重症患者的激素治疗常常是必要的，激素的剂量和疗程要综合考虑，根据病情，较低的激素剂量和较短的疗程同样也可以获得不错的效果。
03
新冠感染合并冠心病的高龄老年患者
如何平衡抗病毒药和降脂药和抗聚药物
新冠感染合并冠心病，有支架植入史的高龄老年患者服用Paxlovid，如果同时服他汀类降脂药和氯吡袼雷就会有风险。前者横纹肌溶解风险增加，后者导致氯吡格雷的抗血小板功能下降，血栓风险增高。
因此，对于这类患者服用抗病毒药的同时，停用他汀类降脂药和氯吡格雷，加用低分子肝素抗凝是比较稳妥的。
对于只是高脂血症二级预防的患者，可以暂时停用他汀类降脂药和抗聚药。之前耐受阿司匹林的，也可以将氯吡格雷调整到肠溶阿司匹林。
04
高龄老年新冠肺炎重症PPI应用的理由
新冠重症治疗中PPI的使用必须重视。
◎ 首先，对于新冠肺炎型患者，糖皮质激素是最有效的治疗方法；
◎ 其次，新冠肺炎患者高凝，有血栓形成风险，建议使用低分子肝素；
◎ 第三，低氧血症的存在，因此消化道出血是潜在的风险之一，对于高龄老年新冠重症患者建议常规使用PPI，需根据患者的危险等级給予预防剂量或者治疗剂量。
05
合并糖尿病的高龄新冠肺炎重症患者
如何有效控制血糖？
合并糖尿病的新冠重症肺炎的老年患者不少，抗病毒药物Paxlovid对所有降糖药总体来说是比较友好的，可以联合使用。
二甲双胍的使用需要小心，如果患者食欲不好，或者重症感染，建议停用二甲双胍。
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对于大多数合并糖尿病或者一些无糖尿病史的老年重症肺炎患者，使用糖皮质激素后，血糖升高较明显，波动较大，用胰岛素泵入的方法可以有效控制血糖，胰岛素泵入大约4u/h，血糖在12mmol/L时可以停止胰岛素泵入。
06
新冠肺炎重症的氧流量应该如何调整？
低氧血症是新冠肺炎重症较为典型的表现，治疗后病情好转，低氧改善，要及时将吸氧浓度降低。
对于有基础肺部疾病的，或者老年患者处在神志比较淡漠的情况下，过高的氧浓度都可能造成呼吸的抑制，导致二氧化碳的储留。
在患者的恢复阶段，氧饱和度在95%以上就足够了，较高的吸氧浓度会导致一些有慢性肺基础疾病的患者不耐受脱离吸氧环境，不利于病人的恢复。
07
关于高龄老年重症患者的抗生素使用
指南早期不推荐使用抗生素，高龄老年患者来就诊尤其来住院的时间大多数都在抗原阳性7天以上，检查时如合并PCT增高，及时使用抗生素可以达到更好的治疗效果。
08
关于老年重症肺炎患者的容量问题
高龄老年患者的容量负荷在新冠治疗中需要重视，即使是心脏收缩功能正常，舒张功能减退的老年患者，适当利尿，观察NT-proBNP (N末端前体脑钠肽)动态变化，对改善气短、憋气有明显效果。
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09
胃纳较差和神志欠清的高龄重症患者
建议尽早留置胃管进行鼻饲
高龄老年患者新冠重症肺炎临床的突出表现除了低氧血症、无力以外，纳差是最常见的表现。
胃纳较差或者合并有误吸的患者建议及早留置胃管进行鼻饲，这可以保证高龄老年患者的能量摄入。
10
高龄老年患者应用糖皮质激素
如何联合托珠单抗或JAK抑制剂？
针对重症患者，推荐全身应用糖皮质激素治疗，在糖皮质激素治疗后吸氧浓度仍需要进行性调高。
对于还不能达到氧饱和度在93%以上的患者，尤其CRP≥75mg/L 的重症患者，如无禁忌证，推荐应用托珠单抗4-8mg/kg，1-2次（间隔 12-24h），最大剂量不超过800mg/次。
或者推荐应用JAK抑制剂治疗，巴瑞替尼4mg/d应用14d。不建议托珠单抗与JAK抑制剂联合应用。
11
高龄老年患者新冠感染后
抗原和核酸持续不转阴怎么办？
有些高龄老年患者新冠肺炎感染后，经过抗病毒、抗炎和氧疗治疗后，低氧血症改善，或者体温、饮食等各项指标均正常，新冠抗原或核酸检测仍阳性。
此时患者不必要再服用抗病毒药物，坚持规律饮食，保证营养和睡眠，定期复查。
作者：北京和睦家医院老年科 杨继红王赞滔 邢令
*本文仅为科普，不作为诊疗依据，个人情况请遵医嘱。
专
家
介
绍
杨继红
老年科兼肾内科主任
主任医师
教授，博士生导师
◆ 杨主任自2012年起任北京医院老年医学部病房主任兼肾脏内科主任，具有丰富的临床工作经验，专业全面的老年科医生。在慢性肾脏病诊断和治疗以及各种肾脏替代治疗均有丰富的临床经验。
◆ 杨主任负责和主要参与了国家自然科学基金、北京市科委、中国医学科学院及北京医学奖励基金等多项课题的资助，共计290万元。发表中文核心和SCI 论著60多篇，主编专著2部。目前已毕业研究生5名，其中1名博士研究生，在读研究生3名，2名博士研究生。
荣誉和学术任职：
◆ 第五届中央保健会诊专家
◆2016年全国保健先进个人
◆中华医学会老年医学分会肾病学组副组长
◆海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会副主任委员
◆中华老年保健医学研究会保健管理分会第二届委员会常委
◆中国老年医学学会周围血管疾病分会委员
◆《中华老年医学杂志》编委
◆《中国临床保健杂志》编委
◆《保健医苑》编委
◆《中华肾脏病杂志》第六届编委
◆中华医学会肾脏病分会第八届委员会青年委员
◆中国医师协会肾脏内科医师分会第二届委员会委员